Raise a Ruckus Summer 2018

Please Copy, Paste and return to: 

raisearuckuslagrange@gmail.com

 

Students First Name:                                                     Last Name:

Parent’s Name:

Mailing Address:

APT # or BOX #:

City:                                                                             State:

Zip:

School:                                                                            Grade:

Instrument:

 Violin         Cello        Guitar  

Parent’s Cell

Receive text msgs    YES       NO

Parent’s E-mail:

Student’s Cell:

Receive text msgs:    YES       NO

Student’s Email:

 

PARENT:

SIGNATURE:

DATE: